CHARGES LIBRES ou GUIDEES - 16/01/2004 - Yvan CAMPBELL

LE CARDIO TRAINING DES SUJETS A RISQUES
Patrick Clanet – Dr Sully Pierre Rosier

 Longtemps sous estimé, peu pratiqué et rarement médiatisé, il est devenu une véritable nécessité puisque maintenant reconnu comme faisant partie intégrante du traitement des pathologies cardio-vasculaires.

Le cardio training des sujets à risques en reconditionnement physique n’est qu’au début de son développement, mais nécessite déjà quelques contraintes:

– Nécessité d’un encadrement formé et compétent à la gestion du risque vasculaire maîtrisant parfaitement la physiologie des activités physiques des sujets à risques et les possibles effets secondaires sur le plan de la performance d’un certain nombre de médicaments.

– Nécessité d’un suivi cardiologique en milieu spécialisé avec épreuve d’effort ayant plusieurs fonctions:

         Apprécier l’état de la circulation coronaire.

         Juger de l’efficacité des traitements entrepris, médicaux ou chirurgicaux.

         Juger de la condition cardio-vasculaire et de son amélioration.

Ces contrôles permettent en outre de définir les zones de fréquence cardiaque de travail permettant un travail optimum en sécurité. Ce sont ces cibles de fréquences cardiaques définies individuellement qui sont à respecter et bien souvent à ne pas dépasser lors des séances d’entraînement en salle.

Si il existe un secteur où l’utilisation du cardio-fréquencemêtre a permis aux patients à risques cardio-vasculaires de faire du sport avec le maximum de sécurité, c’est bien celui-ci!

En France, la prise en compte de la prévention, comme la pratique d’une activité physique dans le cadre de la santé à titre préventif, est loin d’être organisé comme cela l’est déjà dans d’autres pays.

En schématisant, l’organisation du cardio training en salle des sujets à risques répond à deux schémas:

PREMIER SCHEMA

Le sujet a fait son accident cardio-vasculaire (infarctus) et a été traité par angioplastie, pontage ou uniquement traitement médical.

Après cet accident, le sujet a bénéficié d’une rééducation cardio-vasculaire à l’effort sous forme de 20 séances réalisées en milieu hospitalier ou en ambulatoire. Après ces 20 séances, ce patient a envie de continuer une activité physique, ce qui est le but recherché lors des 20 séances de réadaptation. Il se présente et s’inscrit dans une salle de reconditionnement classique et essaye de glaner deci-delà auprès des équipes d’encadrement des renseignements lui permettant de poursuivre une activité physique adaptée à sa pathologie.

Il va sans dire que l’organisation des grandes salles de fitness, de part leur niveau de fréquentation, ne permet pas de répondre positivement à la demande spécifique de ce sujet. Peu à peu, le sujet se démotive et finit par abandonner annulant ainsi les bienfaits obtenus lors de la réadaptation médicalisée.

DEUXIEME SCHEMA

Ce schéma correspond à ce qui est appelé la phase 3 de la rééducation cardio-vasculaire. Cette phase 3 n’a pas de limite de durée, son but est de prévenir la survenue d’une récidive. Sont utilisées au cours de cette phase 3 l’ensemble des moyens d’information et de sensibilisation permettant d’améliorer l’hygiène de vie des populations touchées. Il ressort de cette stratégie, une volonté réelle de modifier positivement les habitudes de vie du pratiquant et de l’autonomiser dans sa pratique des activités physiques de santé

Pour la lutte contre les facteurs de risques cardio-vasculaires (HTA, tabac, surcharge pondérale et déséquilibre biologique), outre les conférences et les revues spécialisées, l’activité physique a plus que sa place:

         Après avis du cardiologue.

         Par des activités adaptées a chacun en fixant des niveaux de fréquence cardiaque à respecter lors de la pratique physique

Ces activités doivent être encadrées par des professeurs ayant reçu une formation spécifique relative aux pathologies cardio-vasculaires et à leur traitement:

1) Médical et les effets secondaires sur la performance des médicaments pris.

2) Chirurgical avec les problèmes de douleurs pariétales liées à l’intervention. Ces douleurs peuvent persister plusieurs mois. De plus, ces professeurs doivent avoir un sens relationnel éprouvé avec de bonnes bases psychologiques. En effet, la relation avec le personnel encadrant tient une place majeure dans la confiance en soi et l’observance à long terme d’une activité physique régulière.

Ces activités dites de phase 3 sont souvent organisées par des structures associatives comme les ” Clubs Coeur et Santé ” qui dépendent de la Fédération Française de Cardiologie. Les séances encadrées par des bénévoles ont lieu dans des lieux souvent inadapté, la présence d’un médecin cardiologue n’est pas obligatoire au cours de ces séances. Par contre, il est responsable du contenu des séances et de la définition des zones de fréquences cardiaques, du travail en sécurité surveillée par cardio-fréquencemêtre. Il est en relation directe avec le personnel d’encadrement et se rend régulièrement sur place pour contrôler le bon déroulement des séances et répondre éventuellement à quelques questions.

Dans le cadre d’un accident cardio-vasculaire, on sait à quel point la réinsertion sociale rapide d’un sujet jeune en activité avec des enfants à charge est importante pour le maintien de la cellule familiale et pour la reprise rapide du travail (cf la définition OMS de la santé)

L’activité physique est un des moyens d’y parvenir. Faite régulièrement avec de bonnes consignes de travail, elle permet des progrès rapides. Retour de la confiance en soit reprise d’une vie sociale normale rapide sont les indicateurs de réussite d’une bonne réinsertion socioprofessionnelle et des critères de santé majeurs !

Il est permis d’espérer que le futur proche voit se développer au sein des grands groupes de salles de sport des activités de cardio training réservés aux sujets cardiaque en phase 3. Ces activités pourraient être organisées sous la responsabilité d’un Club Coeur et Santé dépendant de la Fédération Française des Cardiologues, dans des créneaux horaires précis. La salle de sport pourrait favoriser ces activités physiques à visée préventive, voire même les sponsoriser en mettant ses moyens techniques à la disposition de Club Coeur et Santé.

LE CARDIO TRAINING EN SALLE DE RECONDITIONNEMENT:

– POUR QUI?

Dans toute pathologie cardio-vasculaire où une activité physique régulière programmée et suivie peut avoir des bienfaits aussi bien d’ordre psychologique que physiologique.

Les maladies pouvant bénéficier d’une activité physique contrôlée pratiquée à long terme se décomposent en deux groupes: Les maladies cardiaques et les maladies vasculaires. Les deux groupes étant souvent associés :

         pour les maladies cardiaques, nous citerons la cardiopathie ischémique, l’insuffisance cardiaque, la greffe cardiaque, les maladies touchant les valves cardiaques.

 

         Pour les maladies vasculaires, l’hypertension artérielle et l’artérite des membres inférieurs.

La surveillance et le contrôle de la fréquence cardiaque de façon simple au cours et au décours d’un exercice physique programmé à l’aide d’un cardio-fréquencemêtre permettent au muscle cardiaque de travailler à des niveaux de fréquence cardiaque préalablement définis pour obtenir en toute sécurité les meilleurs résultats rapidement.

Nous ne rentrerons pas dans le détail de ces maladies. Les lecteurs intéressés se reporteront à l’ouvrage Prenez votre Réadaptation à Coeur.

– QUAND?

Schématiquement, deux cas de figure peuvent se présenter:

1) Il y a eu un accident cardio-vasculaire récent : Infarctus, pontage, angioplastie, greffe, prothèses vasculaires ou valvulaires.

Le passage à une activité en salle ne se fera qu’après les séances de rééducation cardio-vasculaires à l’effort faites en milieu cardiologique spécialisé. Cette rééducation faite précocement après l’accident et la période d’alitement obligée aura plusieurs missions:

         Reconditionnement physique

         Retour de la confiance en soi. Apprendre à se connaître. Redevenir autonomes pour les anciens pratiquants et devenir autonomes pour les autres.

Dans l’immédiat et peu de temps après leur arrêt, les bienfaits de ces séances sont certains. Cependant, si à moyen terme les sujets n’ont pas compris la nécessité de pratiquer une activité physique régulière dans la prévention et la gestion du risque vasculaire en modifiant l’organisation de leur vie pour pouvoir y intégrer l’activité physique rapidement, tous les bienfaits obtenus précédemment disparaissent très rapidement.

2) Il n’y a pas eu d’accident vasculaire mais établissement d’une véritable ordonnance de pratique physique régulière dans un cadre de gestion du risque vasculaire (diminution de la tension, normalisation des chiffres du Cholestérol, lutte contre l’excès de poids, aide au sevrage tabagique).

Il est conseillé dans ces cas de faire un bilan complet en particulier cardio-vasculaire dans un endroit spécialisé et orienté vers la cardiologie du sport. Ce bilan aura pour but de vérifier l’intégrité du réseau coronarien, de mesurer la tension artérielle, de vérifier l’absence de trouble du rythme à l’effort et de dépister une éventuelle désadaptation majeure à l’effort.

C’est à la suite de ce bilan que le médecin spécialiste déterminera les bases de l’entraînement cardio-vasculaire fixant des niveaux optima de travail (zones cibles de fréquence cardiaque, bon marqueur de l’activité physique), faciles à surveiller à l’aide d’un cardio-fréquencemêtre.

Une fiche technique réunissant l’ensemble de ces paramètres, avec parfois des données plus spécifiques par rapport au patient, sera établie et remise au moniteur afin que celui-ci puisse travailler dans les meilleures conditions de sécurité.

La pratique du cardio training en salles pour les sujets présentant un risque vasculaire correspond à des normes établies:

– Durée de l’effort
– Intensité de l’effort
– Type d’effort

Le niveau de fréquence cardiaque semble être un des marqueurs les plus sensibles et fiables de l’intensité de l’effort. Ces trois paramètres interviennent dans la prescription d’une activité physique.

 – COMMENT ?

Pour conclure quelques ordonnances types de cardio training

I°) L’ordonnance du cardio training chez le coronarien connu et traité:

C’est depuis 1960 que des programmes de réadaptation à l’effort sont proposés à ces sujets. Mais, ce n’est que ces dernières années grâce à des études multicentriques que l’activité physique est devenue l’un des moyens thérapeutiques utilisé dans le traitement et la prévention de la maladie coronarienne.

Le Coronarien: Est un sujet porteur d’une pathologie coronarienne le plus souvent due à des dépôts de plaques d’athérome qui progressivement réduisent le diamètre des artères. Au début, la réduction du diamètre de l’artère n’est liée à aucune manifestation spécifique tant au repos qu’à l’effort. Progressivement le diamètre diminue, le débit demeure suffisant au repos mais à l’effort, l’augmentation des besoins en oxygène du muscle cardiaque le rend insuffisant. C’est l’ischémie d’effort avec douleur projetée. Dans le meilleur des cas cette douleur cède en 1 à 2 minutes après l’arrêt de l’effort. Dans certains cas, l’évolution est moins favorable, la plaque d’athérome favorise le développement d’un caillot à l’origine d’une obstruction complète de l’artère. Déficit majeur aigu en oxygène dans le territoire irrigué par l’artère: C’est alors l’infarctus !

Les traitements sont de trois ordres:

a) Médicamenteux:

         Dérivés nitrés.
         Bêtabloquants
         Anticalciques

b) Chirurgicaux:

         Dilatation mise en place lors de la coronarographie d’un ballonnet gonflable afin d’essayer de remodeler l’artère à son diamètre initial.
         Les pontages permettant de court-circuiter les rétrécissements à l’aide de greffons veineux ou artériels.
         L’association angioplastie et pontage est devenu assez courante.

c) Les traitements athéromateux:

         Lutte contre la surcharge pondérale.
         Lutte contre le cholestérol et le diabète.
         Suppression des facteurs de risques tels que tabac, alcool, stress, obésité et sédentarité

Le cardio training du coronarien peut être pratiqué par une large population de sujets atteins d’insuffisance coronaire que cela soit relativement tôt après un premier accident vasculaire (pas avant 6 à 8 semaines et après les phases 1 et 2 effectuées en milieu cardiologique spécialisé) ou à distance de celui-ci à la demande d’un patient nouvellement motivé par l’activité physique.

Dans tous les cas, le cardio training du coronarien doit répondre à certaines règles qu’il faut respecter de manière stricte si on désire un travail efficace en toute sécurité avec des résultats probants.

Parmi ces règles, la plus importante semble être l’épreuve d’effort qui sera réalisée en milieu cardiologique spécialisé. Cette épreuve aura pour but:

–          De juger de l’efficacité des traitements entrepris qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux.
–          De quantifier l’éventuelle ischémie résiduelle.
–          De déterminer le profil tensionnel de repos mais surtout d’adaptation à l’effort.
–          De démasquer un éventuel trouble du rythme déclenché par l’effort, ce qui amènerait une modification du traitement avant reprise d’activité.
–          De déterminer la puissance développée maximum ainsi que les fréquences cardiaques cibles de travail. Il faut bien connaître les traitements médicaux suivis car de nombreux médicaments modifient la réponse chronotrope du coeur lors de l’effort. Cela se traduit par une diminution de la fréquence cardiaque. Sur le plan pratique, lors du calcul des fréquences cardiaques de travail en pourcentage de fréquence cardiaque, on pendra compte comme valeur maximale, celle obtenue lors de l’épreuve d’effort d’évaluation.

 Une fois les risques évolutifs immédiats de la maladie éliminés, le cardio training pourra effectivement débuter.

Cet entraînement poursuit 3 objectifs:

–          Améliorer la performance musculaire périphérique par un meilleur rendement musculaire lié à une meilleure utilisation de l’oxygène apporté.

–          Essayer de favoriser au maximum le développement d’une circulation collatérale de suppléance.

–          Freiner l’influence athérogène de certains composants sanguins en particulier le cholestérol.

L’entraînement comprendra:

– Des séances de travail se rapprochant de la puissance aérobie, effort de 2 mn et repos de 2 mn. Niveau de fréquence cardiaque à 80/90 % du maximum de la fréquence maximale ( cf épreuve d’effort) . Mesure lors de l’épreuve d’effort à répéter 10 fois, 2 fois par semaine.

– Des séances de travail à intensité modérée (correspondant à un travail en capacité aérobie) avec séquences plus longues de 15 à 20 mn répétées 2 fois à un niveau de fréquence cardiaque voisin de 70 % du maximum (épreuve d’effort). A répéter 2 à 3 fois par semaine.

Dans ces deux types de séances de travail, on restera extrêmement vigilant en n’hésitant pas à demander un avis médical en cas d’apparition d’un essoufflement ou d’une brusque limitation de l’effort par l’apparition d’une douleur suspecte n’existant pas au cours des séances précédentes.

L’alternance de ces deux types de séances est souhaitable

Dans bien des cas, la performance d’un sujet cardiaque jeune est supérieure à celle d’un sujet sédentaire sans accident cardiaque. Il n’est pas exceptionnel de rencontrer des cardiaques coureurs à pied et marathoniens.

En aucun cas le personnel d’encadrement ne doit oublier l’existence de la pathologie afin de rester vigilant dans le bon déroulement des séances de cardio training de ces sujets à risques.

II°) Le cardio training du sujet sédentaire ou du coronarien qui s’ignore:

Par définition, c’est un sujet qui n’a aucune activité physique et aucune activité pouvant entraîner une dépense énergétique (jardinage, activités de bricolage s’associe souvent à la sédentarité, une surcharge pondérale, un excès de cholestérol, de l’hypertension, du stress et une intoxication tabagique voire plus)

Chez l’homme de plus de quarante ans et chez la femme de plus de 50 ans, un bilan biologique et cardiologique s’impose.

Les résultats faciles à imaginer seront une accélération rapide de la fréquence cardiaque dès le début du test. Le déconditionnement musculaire périphérique amènera une fatigue rapide et un essoufflement tout à fait disproportionné par rapport à l’intensité de l’effort réalisé.

Ordonnance:

Sur vélo de préférence – La surcharge pondérale rendant difficile la pratique du tapis de marche.

Faire 10 fois 1 à 2 mn à une intensité d’effort permettant d’obtenir un niveau de fréquence cardiaque représentant au maximum 90 % de la FMT chaque répétition de 1 à 2 mn alterne avec des un repos équivalent.

Cet entraînement de type aérobie est à répéter 2 à 3 fois par semaine.

Dès les premiers progrès obtenus, prévoir une évaluation de contrôle et déterminer les fréquences cardiaques cibles pour un autre type d’entraînement.

III°) Le cardio training des sujets hypertendus:

On choisira volontiers le tapis roulant car la répartition de la masse sanguine est plus homogène.

Deux cas peuvent se présenter:

a) Le sujet jeune non traité:

Le cardio training associé au respect des règles générales d’hygiène de vie peut dans un certain nombre de cas éviter la prise médicamenteuse.

Le rôle du cardio training est d’utiliser l’action de l’effort physique sur les résistances périphériques. Cette action, vasodilatatrice sur les artérioles par des métabolites issues de la contraction musculaire, est différée dans le temps. Pour ces sujets, l’exercice sera de longue durée (supérieure à 3 mn) à un niveau de fréquence cardiaque située entre 50 et 65 % du maximum.

b) Le sujet traité et contrôlé médicalement:

Connaître les médicaments car certains comme les Bêtabloquants modifient la fréquence cardiaque à l’effort.

Le type de travail à effectuer est identique pour sa durée mais son intensité se calculera par rapport à la fréquence cardiaque maximale non pas théorique mais celle obtenue lors de l’épreuve d’effort faite sous traitement.

On notera que le cardio training correctement pratiqué chez l’hypertendu traité pourra avec le temps amener le médecin traitant à revoir le traitement, changeant les médicaments ou diminuant leur dose.

IV°) Ordonnance de cardio training pour un sujet présentant une artérite:

L’artérite des membres inférieurs est la localisation aux artères périphériques du processus athéromateux sténosant.

L’ischémie d’effort, traduction de l’insuffisance d’apport d’oxygène au niveau des muscles en travail se manifeste par une restriction du potentiel de marche (périmètre de marche) et de véritables crampes au mollet obligeant l’arrêt de l’effort.

Chez ces sujets, la limite est périphérique et non pas cardiaque au moins au début.

L’entraînement cardio training doit améliorer le facteur limitant périphérique:

–          En favorisant au maximum l’utilisation du peu d’oxygène qui arrive par un système oxydatif performant.

–          En permettant le développement d’une microcirculation musculaire avec circulation de suppléance contournant les zones sténosées. L’ensemble augmentant la surface du lit vasculaire et les possibilités oxydatives locales.

Proposition :

A réaliser sur tapis de marche.

L’exercice comprendra 10 mn d’échauffement à très faible vitesse suivi d’exercices courts de 1 à 2 mn avec arrêt au moment du seuil douloureux et une récupération de 1 à 2 mn, 10 à 15 répétitions par séance, 2 à 3 fois par semaine.

L’impact sur la fréquence cardiaque est peu importante néanmoins sa surveillance est intéressante car à long terme l’amélioration de la capacité fonctionnelle de l’artérite se traduira par une augmentation de son périmètre (augmentation du temps de travail …donc de la distance parcourue –NDRL –) de marche et par voie de conséquence, une augmentation du travail cardiaque pouvant démasquer une insuffisance coronaire restée jusque là latente.

V°) Ordonnance de cardio training pour un valvulaire opéré:

Les conséquences d’une maladie valvulaire sont principalement une augmentation de la masse musculaire cardiaque et une désadaptation des muscles périphériques avec insuffisance en enzymes oxydatives.

Travail en 2 temps:

Les trois premières semaines environ, travail en puissance aérobie avec deux mn d’effort intense suivi d’un temps équivalent de récupération,à répéter 8 à 10 fois par séance et 2 à 3 fois par semaine.

Trois semaines de ce type d’entraînement doivent entraîner une amélioration fonctionnelle suffisante pour changer de type d’entraînement avec introduction d’un travail en capacité aérobie d’une durée de 15 à 35 mn, 2 à 3 fois par semaine à un niveau de fréquence cardiaque compris entre 70 et 80 % du maximum (épreuve d’effort).

VI°) Le cardio training des greffés:

En particulier pour les greffés du coeur dont le coeur ne répond qu’aux stimulus endocriniens pour accélérer sa fréquence de contraction pendant l’effort.

Ce cardio training ne pourra être envisagé qu’après une épreuve d’évaluation faite en milieu spécialisé.

Encore plus que dans les autres cas, il sera ici fondamental de construire des séances laissant une place importante à l’échauffement et à la récupération active. Les deux ayant souvent une durée supérieure à la séance de travail proprement dite.

Par ailleurs, l’activité physique aura pour rôle de lutter contre les effets secondaires des médicaments sur le plan osseux et musculaire.

Les séances proposées sont de 2 types:

– Après échauffement d’une dizaine de minutes sur vélo, 1 mn à 100 % de la charge soutenue lors de l’épreuve d’effort suivie de 4 mn à 50 % de la charge soutenue. Cycle à répéter au début 4 fois pour aller jusqu’à 7 ou 8 fois. 1 à 2 séances par semaine.

– Après échauffement … 2 min d’effort séparés de 2 min de repos en intensité de puissance aérobie. A répéter 10 à 15 fois et ce 4 à 5 séances par semaine. Ce type de travail semblant le plus efficace pour lutter contre la fonte musculaire.

 

Patrick Clanet – Sully Pierre Rosier

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